Dans les deux précédents paradoxes, nous avons parlé de contrôle et de confiance.
Pour clore ce chapitre, une question reste ouverte : que se passe-t-il après l'erreur ?
Lorsqu'elle survient, le réflexe organisationnel est souvent rapide : davantage de contrôle, de validation, de suivi.
Comme si la seule réponse possible était d'empêcher qu'elle se reproduise.
Mais une erreur signalée peut devenir une source d'apprentissage.
Et lorsqu'elle est réellement analysée, elle devient un retour d'expérience.
● Ce que nous enseignent les recherches
Chris Argyris distingue deux façons d'apprendre.
La simple boucle : on corrige l'erreur.
La double boucle : on interroge ce qui l'a rendue possible (les règles, les habitudes, les processus).
La plupart des organisations s'arrêtent à la première.
James Reason, puis Sidney Dekker, ont montré qu'une erreur est rarement le fait d'une seule personne. Elle est souvent la rencontre de plusieurs failles : une information manquante, un processus mal conçu, une transmission insuffisante, une pression particulière.
D'où l'idée de « culture juste » : distinguer les erreurs honnêtes des comportements inacceptables, pour ne sanctionner que ce qui doit l'être.
L'armée américaine a, elle, formalisé l'After Action Review autour de quatre questions simples :
→ Que devait-il se passer ?
→ Que s'est-il réellement passé ?
→ Pourquoi cet écart ?
→ Que faisons-nous différemment la prochaine fois ?
Autrement dit : corriger l'erreur ne suffit pas. Il faut comprendre ce qui l'a rendue possible, sans chercher un coupable, et en tirer une leçon pour toute l'équipe.
● Mon point de vue
Je crois que nous posons parfois la mauvaise question après une erreur.
Nous demandons :
« Qui s'est trompé ? »
Alors que nous devrions peut-être commencer par :
« Qu'est-ce que cette erreur vient nous apprendre ? »
Cela ne signifie pas nier la responsabilité, ni considérer toutes les erreurs comme acceptables.
Mais distinguer erreur, responsabilité, négligence et défaillance du système me semble essentiel.
Le retour d'expérience permet alors de transformer une expérience individuelle en apprentissage collectif :
→ comprendre ce qui s'est passé ;
→ identifier ce qui peut être amélioré ;
→ corriger ce qui doit l'être ;
→ faire évoluer les pratiques ;
→ transmettre ce qui a été appris.
Car une organisation qui apprend à ne jamais se tromper apprend surtout à cacher, contourner ou éviter l'erreur.
Une organisation qui apprend de ses erreurs développe autre chose : sa capacité à progresser.
Une erreur n'est donc pas encore un retour d'expérience.
Elle le devient lorsque l'on accepte de la regarder, de la comprendre et d'en faire émerger une solution concrète pour la suite.
Autrement dit, c'est peut-être là que se referme la boucle ouverte avec le contrôle et la confiance : on ne peut transformer une erreur en retour d'expérience que si elle a pu être dite.
Et vous, dans votre organisation, que devient une erreur après qu'elle a été signalée ?
Est-elle simplement corrigée, contrôlée, sanctionnée… ou transformée en véritable retour d'expérience ?
Les Paradoxes de la Performance est une série de points de vue consacrés à la stratégie des talents, au capital humain et aux conditions de création de valeur dans les organisations.
Sources & Références :
Chris Argyris & Donald Schön, Organizational Learning: A Theory of Action Perspective (1978).
Chris Argyris, « Teaching Smart People How to Learn », Harvard Business Review (1991).
James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents (1997).
Sidney Dekker, Just Culture: Balancing Safety and Accountability (2007).
U.S. Army, A Leader's Guide to After-Action Reviews, TC 25-20 (1993).
#PeopleRecode #HopTeamAction #PeopleAndCulture #Management #Leadership #PerformanceDurable #RetourExperience #CultureJuste